Spontan abort (missfall) - behandling

Mål för behandling av missfall (spontan abort)

Avslappning av livmodern, stopp av blödning och upprätthållande av graviditet i närvaro av ett livskraftigt embryo eller foster i livmodern.

Enligt rekommendationer som antagits i vårt land är ett hotande missfall en indikation för sjukhusvistelse.

Medicinsk behandling av missfall

Behandling av kvinnor med hotande eller pågående spontant missfall bör endast utföras på sjukhus. Behandlingen omfattar:

1. en komplett, balanserad kost rik på vitaminer;
2. sängläge;
3. användning av icke-läkemedelsbaserade påverkansmetoder;
4. användning av läkemedel som minskar psykoemotionell stress och slappnar av livmoderns släta muskler.

Som lugnande medel under graviditetens första trimester är det bättre att begränsa sig till valerianarotinfusion (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 matsked 3 gånger per dag eller valeriantaktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 droppar också 3 gånger per dag, eller örtinfusion (Inf. haerbae Leonuri I5.0-j-200.0) och moderörtstinktur (T-rae Leonuri 30.0) i samma doser. Under graviditetens andra trimester kan lugnande medel som sibazon (diazepam, relanium) användas med 5 mg 2-3 gånger per dag.

Följande används som kramplösande medel: papaverin i tabletter (0,02–0,04 g), suppositorier (0,02 g) och injektioner (2 ml av en 2 % lösning); no-shpa i tabletter (0,04 g) eller injektioner (2 ml av en 2 % lösning); metacin i tabletter (0,002 g) eller injektioner (1 ml av en 0,1 % lösning); baralgin, 1 tablett 3 gånger dagligen eller 5 ml intramuskulärt. Avslappning av livmodermusklerna kan underlättas genom intramuskulär administrering av 25 % magnesiumsulfatlösning, 10 ml med 12 timmars intervall.

Vissa beta-adrenerga agonister hämmar myometriets kontraktilitet. Partusisten (fenoterol, berotek) och ritodrin (utopar) är de mest använda inom rysk obstetrik. Den tokolytiska effekten av dessa läkemedel används oftast för att förhindra för tidig förlossning, men de kan också framgångsrikt användas för att behandla hotande och begynnande missfall under graviditetens andra trimester. Tillgängliga data om de embryotoxiska effekterna av tokolytika i djurförsök begränsar deras användning under tidig graviditet.

Partusisten administreras oralt som tabletter eller intravenöst. Tabletter innehållande 5 mg av läkemedlet förskrivs var 2-3-4 timme (maximal daglig dos är 40 mg). Om ett missfall har börjat bör behandlingen påbörjas med intravenös administrering: 0,5 ml av läkemedlet späds i 250-500 ml 5% glukoslösning eller 0,9% natriumkloridlösning och infunderas intravenöst med en hastighet av 5-8 till 15-20 droppar per minut, vilket uppnår hämning av livmoderkontraktioner. Trettio minuter före slutet av den intravenösa administreringen ges patienten en tablett Partusisten och överförs därefter till enteral administreringsväg. När en stabil effekt uppnås minskas dosen gradvis under loppet av en vecka. Behandlingstiden är 2-3 veckor.

Ritodrin kan administreras oralt (5–10 mg 4–6 gånger dagligen), intramuskulärt (10 mg var 4–6:e timme) eller intravenöst (50 mg av läkemedlet i 500 ml isoton natriumkloridlösning med en hastighet av 10–15 droppar per minut), beroende på hur allvarligt risken för missfall är. Behandlingstiden är 2–4 veckor.

Tokolytika kan orsaka takykardi, sänkt blodtryck, svettningar, illamående och muskelsvaghet. Därför bör beta-agonistbehandling endast ges på sjukhus, med sängläge. För att minska biverkningarna av tokolytika kan verapamil (isoptin, finoptin), en kalciumantagonist, förskrivas, särskilt eftersom detta läkemedel i sig har en viss hämmande effekt på livmoderkontraktiliteten. För att förhindra biverkningarna av beta-agonister administreras isoptin som 0,04 g tabletter tre gånger dagligen. För att lindra allvarliga biverkningar kan 2 ml av en 0,25 % isoptinlösning administreras intravenöst.

För patienter med kardiovaskulär patologi är behandling av hotande missfall med tokolytika kontraindicerad.

Hormonbehandling för hotande och pågående missfall anses enligt moderna koncept inte vara en primär, ledande behandlingsmetod; men med rätt val av medel och administreringsmetoder kan den avsevärt bidra till behandlingens positiva effekt.

Progestogener används under graviditetens första trimester vid tidigare diagnostiserad corpus luteuminsufficiens. Allylestrenol (Turinal) föredras, förskrivet i en dos av 1-2 tabletter (5-10 mg) 3 gånger dagligen i 2 veckor. Den individuella dosen bestäms baserat på kolpocytologisk undersökning och CPI-beräkning. När CPI ökar ökas Turinaldosen. Utsättning av läkemedlet bör ske genom att dosen gradvis minskas under 2-3 veckor. Turinal kan ersättas med progesteron (1 ml av en 1% lösning intramuskulärt varannan dag) eller oxiprogesteronkapronat (1 ml av en 12,5% lösning intramuskulärt en gång i veckan).

Behandling med acetomepregenol, ett nytt inhemskt progestin, har gett goda resultat. Acetomepregenol har en positiv effekt på gravida kvinnors hormonstatus och hjälper till att eliminera risken för missfall. Behandlingen börjar med 1 tablett (0,5 mg) per dag. När effekten uppnåtts minskas dosen till 1/2-1/4 tablett. Behandlingstiden är 2-3 veckor.

Hos kvinnor med uterushypoplasi och missbildningar, eller med ovariell hypofunktion som diagnostiserats före graviditet, bör progestogener kombineras med östrogener om blödning uppstår. Östrogener som etinylestradiol (mikrofollin), follikulin eller östradioldipropionat kan användas. Beroende på CPI-värdena förskrivs etinylestradiol med 1/2 till 1/4 tablett per dag (0,0125-0,025 mg) och follikulin med 2500-5000 U (0,5-1,0 ml av en 0,05 % lösning intramuskulärt). Vissa läkare anser det lämpligt att, när ett missfall börjar vid 5-10 veckor, påbörja behandling med östrogenhemostas, genom att förskriva 1 ml av en 0,1 % lösning av östradioldipropionat intramuskulärt den första dagen efter 8 timmar, den andra - efter 12 timmar, den tredje-fjärde - efter 24 timmar. Sedan kan man byta till kombinationsbehandling med mikrofollin och turinal.

Hos kvinnor med potentiellt korrigerbar ovariell hypofunktion har införandet av koriongonadotropin (HCG) i behandlingsregimen gett positiva resultat: läkemedlet förskrivs med 1 000–5 000 IE två gånger i veckan fram till vecka 12, sedan en gång i veckan fram till vecka 16. Östrogener och progestogener fortsätter att ges samtidigt.

Användning av gestagener är kontraindicerat för kvinnor med hotande eller pågående missfall och kvinnor med adrenal hyperandrogenism. I sådana situationer är användning av kortikosteroider (prednisolon eller dexametason) patogenetiskt motiverad. Behandlingen utförs genom att övervaka utsöndringen av 17-KS i daglig urin. Under första trimestern bör denna indikator inte överstiga 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), och under andra trimestern 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). En tillräcklig dos prednisolon är vanligtvis 1/2 till 1/4 av en tablett (2,5-7,5 mg). Användning av dexametason är mer rationell, eftersom det inte orsakar natrium- och vätskeretention i kroppen, dvs. det leder inte till utveckling av ödem, även vid långvarig användning. Beroende på initialnivån av 17-KS rekommenderas följande doser dexametason: om 17-KS-utsöndringen inte överstiger 15 mg/dag (52 μmol/dag) förskrivs en initial dos på 0,125 mg (1/2 tablett); vid 15-20 mg/dag (52-69,3 μmol/dag) - 0,25 mg (1/2 tablett); vid 20-25 mg/dag (69,3-86,7 μmol/dag) - 0,375 mg (3/4 tablett); om nivån av 17-KS överstiger 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) - 0,5 mg (1 tablett). Därefter justeras läkemedlets dosering under kontroll av 17-KS-utsöndringen. En obligatorisk undersökning hos sådana patienter är ett kolpocytogram med KPI-beräkning. Om KPI är under normala värden för en given graviditetsålder bör östrogener (0,025 mg mikrofollin) läggas till i behandlingsregimen. Östrogener kombineras med glukokortikoider och om blödning uppstår.

I alla fall av påbörjat missfall som åtföljs av blödning är användning av symtomatiska läkemedel inte utesluten: askorutin, 1 tablett 3 gånger per dag, etamsylat (dicynon), 1 tablett (0,25 g) 3 gånger per dag.

För att minska läkemedelsbelastningen för modern och det växande fostret rekommenderas att inkludera fysiska faktorer i behandlingsplanen som syftar till att eliminera risken för missfall. I modern rysk obstetrisk praxis är de vanligaste fysioterapeutiska procedurerna de som riktar sig mot de centrala eller perifera mekanismer som reglerar livmoderkontraktioner:

• endonasal galvanisering;
• elektrofores av magnesium med sinusformad modulerad ström;
• induktotermi av njurområdet;
• Elektrorelaxation av livmodern med hjälp av alternerande sinusformad ström.

För att hämma livmoderkontraktioner används alltmer olika metoder inom reflexologi, främst akupunktur.

Vid fall av cervixinsufficiens är medicinering och sjukgymnastik tilläggsbehandling. Den primära behandlingen i sådana fall är kirurgisk korrigering, som vanligtvis utförs mellan 13 och 18 veckor av graviditeten.

Vid hotande missfall förskrivs sängläge (fysisk och sexuell vila), kramplösande läkemedel (drotaverinhydroklorid, rektala suppositorier med papaverinhydroklorid, magnesiumpreparat), örtbaserade lugnande medel (avkok av morört, valeriana).

• Folsyra ordineras med 0,4 mg/dag dagligen fram till graviditetsvecka 16.
• Drotaverinhydroklorid förskrivs vid svår smärta, intramuskulärt med 40 mg (2 ml) 2-3 gånger per dag, följt av en övergång till oral administrering av 3 till 6 tabletter per dag (40 mg i 1 tablett).
• Suppositorier med papaverinhydroklorid används rektalt med 20–40 mg 2 gånger per dag.
• Magnesiumpreparat (i 1 tablett: magnesiumlaktat 470 mg + pyridoxinhydroklorid 5 mg), som har kramplösande och lugnande aktivitet, förskrivs 2 tabletter 2 gånger om dagen eller 1 tablett på morgonen, 1 tablett under dagen och 2 tabletter på kvällen, behandlingstiden är 2 veckor eller mer (enligt anvisningarna).
• Vid kraftig blodig flytning från könsorganen används etamsylat för hemostatiska ändamål vid 250 mg i 1 ml - 2 ml intramuskulärt 2 gånger per dag, följt av oral administrering av 1 tablett (250 mg) 2-3 gånger per dag; behandlingstiden bestäms individuellt beroende på intensiteten och varaktigheten av blodig flytning.

Efter att ha fastställt orsakerna till hotet om graviditetsavbrott används läkemedel för att korrigera de identifierade störningarna.

Behandling för icke-livskraftig graviditet

Kirurgisk behandling av spontan abort

Livmoderskrapning eller vakuumaspiration är den behandling som valts vid ofullständigt missfall och tillhörande blödning, såväl som vid infekterade missfall. Kirurgisk behandling möjliggör avlägsnande av kvarvarande korion- eller placentavävnad, stoppande av blödning och, vid infekterade missfall, evakuering av vävnad som drabbats av den inflammatoriska processen.

Vid icke-viabla graviditeter utförs även kirurgisk behandling i vårt land, där vakuumaspiration är den metod som föredras.

De mest gynnsamma resultaten uppnås genom operationer som korrigerar ofullständigheten i det inre cervikala hornhinnan: olika modifieringar av Shirodkar-metoden. Ett bra resultat uppnås genom en operation som är mest lik Shirodkar-metoden.

Ett tvärgående snitt görs i slemhinnan vid övergången mellan livmoderhalsen och den främre vaginalfornixen. Vaginalväggen, tillsammans med urinblåsan, dras tillbaka. Ett andra slemhinnesnitt, parallellt med det första, görs vid övergången mellan livmoderhalsen och den bakre vaginalfornixen. Vaginalväggen separeras också posteriort. Med hjälp av en Deschampsnål förs en tjock siden-, lavsan- eller annan sutur under den återstående intakta slemhinneseptumen i den laterala vaginalfornixen. Den andra änden av suturen förs under slemhinnan på motsatt sida. Detta skapar en cirkulär sutur som är placerad nära det inre cervikala öppetöppningen. Ligaturen knyts i den främre fornixen. Slemhinnesnitten stängs med separata katgutsuturer.

En enklare teknik är McDonald-modifieringen, som smalnar av livmoderhalskanalen nedanför den inre suturen. Denna procedur innebär att en plånbokssutur gjord av lavsan, siden eller kromkatgut placeras vid övergången mellan vaginalfornix och livmoderhalsen.

En enkel och effektiv metod för att korrigera istmisk-cervikal insufficiens är metoden enligt AI Lyubimova och NM Mamedalieva (1981).

U-formade suturer placeras på livmoderhalsen vid övergången mellan den främre vaginala fornixen och slemhinnan. Med början 0,5 cm från mittlinjen till höger förs en Mylar-tråd genom hela livmoderhalsens tjocklek, vilket gör en punktering i dess bakre vägg. Sedan, med hjälp av en nål och samma tråd, genomborras slemhinnan och en del av livmoderhalsen på vänster sida, vilket gör en punktering i den främre fornixen. En andra tråd förs på ett liknande sätt, den första punkteringen görs 0,5 cm till vänster om mittlinjen och den andra i sidoväggens tjocklek till höger. Båda suturerna knyts i den främre fornixen.

Operationer som stärker livmoderhalsens yttre os används sällan numera.

Vaginala operationer för att korrigera cervixinsufficiens är omöjliga om livmoderhalsen är kraftigt deformerad, förkortad eller delvis saknas. På senare år har transabdominal cervikal suturering i nivå med det inre os blivit en framgångsrik metod i sådana fall.

Sammanfattningsvis betonar vi diskussionen om behandlingsmetoder för hotande eller pågående spontana missfall att behandlingens framgång beror på behandlingens aktualitet och lämplighet. Patienter bör läggas in på sjukhus vid de första, även minimala, symtomen på sjukdomen; behandling bör ges i största möjliga utsträckning från de första minuterna av sjukhusvistelsen, och först när ett effektivt svar uppnåtts kan läkemedelsdoserna gradvis minskas och utbudet av behandlingar och metoder begränsas.

Om behandlingen är ineffektiv eller patienten söker läkarvård sent, förlorar det befruktade ägget sin kontakt med gestationssäcken, vilket åtföljs av ökad blödning. Det blir omöjligt att upprätthålla graviditeten.

Om en abort pågår eller en ofullständig abort diagnostiseras under graviditetens första trimester består akutvården av att tömma livmoderhålan med en kyrett, vilket snabbt stoppar blödningen.

Under graviditetens andra trimester (särskilt efter vecka 16) brister ofta fostervattnet, medan utstötningen av fostret och placentan fördröjs. I sådana fall är det nödvändigt att förskriva medel som stimulerar livmoderkontraktioner. Olika modifieringar av Stein-Kurdinovsky-regimen kan användas. Till exempel, efter att ha skapat en östrogenbakgrund genom intramuskulär injektion av 3 ml av en 0,1% follikulinlösning eller 1 ml av en 0,1% östradioldipropionatlösning, bör patienten dricka 40-50 ml ricinolja, och ett rengörande lavemang ges efter en halvtimme. Efter tarmtömning utförs den andra delen av regimen i form av att ge kinin och pituitrin (oxytocin) i uppdelade doser. Vanligtvis används kininhydroklorid med 0,05 g var 30:e minut (totalt 8 pulver); Efter att ha tagit varannan kininpulver administreras 0,25 ml pituitrin eller oxytocin subkutant.

Snabb utstötning av det befruktade ägget kan uppnås genom intravenös droppadministrering av oxytocin (5 U oxytocin per 500 ml 5% glukoslösning) eller prostaglandin F2a (5 mg av läkemedlet utspätt i 500 ml 5/6 glukoslösning eller isoton natriumkloridlösning). Infusionen börjar med 10-15 droppar per minut, sedan ökas administreringshastigheten var 10:e minut med 4-5 droppar per minut tills sammandragningar uppstår, men antalet droppar bör inte överstiga 40 per minut. Efter förlossningen av det befruktade ägget, även i avsaknad av synliga defekter i placentavävnaden eller membranen, indikeras skrapning av livmoderväggarna med en stor trubbig kyrett. Om separationen och förlossningen av placentan försenas utförs instrumentell evakuering av livmodern med hjälp av en abortpincett och kyrett.

Om blödningen fortsätter efter uterusuttömning krävs ytterligare medel för livmoderkontraktioner (1 ml 0,02 % metylergometrin, 1 ml 0,05 % ergotal eller 1 ml 0,05 % ergotaminhydrotartrat). Dessa läkemedel kan administreras subkutant, intramuskulärt, långsamt intravenöst eller i livmoderhalsen. Samtidigt som blödningen stoppas vidtas alla åtgärder som syftar till att korrigera blodförlust och förebygga eller behandla eventuella infektiösa komplikationer av spontant missfall.

Särskild försiktighet krävs om det avlidna fostret stannar kvar i livmodern i mer än 4-5 veckor. Instrumentell evakuering av livmodern kan i sådana fall kompliceras av blödning, inte bara på grund av förlust av livmoderns muskeltonus utan också på grund av utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC). Dessa komplikationer uppstår vanligtvis vid graviditeter med 16 enheter eller fler. Särskilt noggrann observation av patienter är nödvändig under de första 6 timmarna efter evakuering av livmodern, eftersom klinisk erfarenhet visar att blödning orsakad av DIC-syndrom uppstår i nästan hälften av fallen 2-4 timmar efter evakuering av livmodern, trots att en välkontrakterad livmoder till synes är normal. Behandlingen bör inriktas på att eliminera koagulationsrubbningar, och om behandlingen är ineffektiv bör hysterektomi utföras utan dröjsmål.

Konservativ behandling av patienten

De taktiker som används i europeiska länder för icke-livsdugliga graviditeter under första trimestern inkluderar en konservativ metod, som består i att vänta på spontan evakuering av livmoderhålans innehåll i frånvaro av intensiv blödning och tecken på infektion.

Spontan missfall inträffar oftast två veckor efter att det befruktade äggets utveckling upphört. Om kraftig blödning, ofullständig abort eller tecken på infektion uppstår, utförs vakuumaspiration eller skrapning. Denna förväntansfulla metod dikteras av den ökade risken för cervikaltrauma, livmoderperforation, sammanväxningar, inflammatorisk sjukdom i bäckenet och biverkningar från anestesi under operationen.

I vårt land, i fall av icke-livskraftig graviditet, ges företräde till den kirurgiska metoden.

Kirurgisk behandling utförs inte vid fullständigt spontant missfall. Om det befruktade ägget har tagits bort helt från livmoderhålan, livmoderhalsen är stängd, det inte finns någon blödning, det finns få spottblödningar och livmodern är väl sammandragen och fast. Ultraljudsövervakning är obligatorisk för att utesluta eventuella kvarvarande befruktade äggelement.

Läkemedelsbehandling av spontan abort

Under senare år har ett alternativt behandlingsalternativ för icke-viabla graviditeter diskuterats: administrering av prostaglandinanaloger. När misoprostol, en prostaglandin E1-analog, administrerades vaginalt i en engångsdos på 80 mg, inträffade fullständig spontan abort inom 5 dagar i 83 % av fallen.

Misoprostol är kontraindicerat vid astma och glaukom och är inte godkänt för användning i USA.

I vårt land används inte läkemedelsbehandling för icke-livsdugliga graviditeter; kirurgisk behandling föredras.

Postoperativ vård

Profylaktisk antibakteriell behandling med 100 mg doxycyklin oralt på dagen för vakuumaspiration eller skrapning av livmoderhålan rekommenderas.

Hos patienter med tidigare inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen (endometrit, salpingit, oophorit, tubo-ovariär abscess, bäckenperitonit) bör antibakteriell behandling fortsätta i 5–7 dagar.

Hos Rh-negativa kvinnor (under graviditet med en Rh-positiv partner) under de första 72 timmarna efter vakuumaspiration eller skrapning vid en graviditetstid på mer än 7 veckor i frånvaro av Rh-antikroppar, utförs profylax av Rh-immunisering genom att administrera anti-Rh0(D)-immunglobulin i en dos av 300 mcg intramuskulärt.

Patientutbildning

Patienter bör informeras om behovet av att konsultera en läkare under graviditet om de upplever smärta i nedre delen av buken, nedre delen av ryggen eller om det finns blodig flytning från könsorganen.